北京市医保局通报参保人员违法违规典型案例

央视【shì】网消【xiāo】息：据【jù】北【běi】京市医【yī】保局，为筑【zhù】牢医保基金安全防线【xiàn】，营造社【shè】会关注【zhù】并自觉维【wéi】护医疗保【bǎo】障基金安全的良好氛围，北京【jīng】市【shì】医保局选取【qǔ】了近年来典型案例，涉及参【cān】保人员通过【guò】伪造生存证明材【cái】料骗取医保待遇【yù】、开具药品后【hòu】转卖【mài】骗保、冒名【míng】就医、社【shè】保卡外借他人使用【yòng】、使用本人社保卡为他人【rén】开【kāi】药等违法违【wéi】规行为。这些行为严重扰乱了医疗【liáo】保【bǎo】障管理秩序，危害了广大人【rén】民群众的切身利益【yì】，依法依规予以严惩【chéng】。

北京市医【yī】保局提醒每一家定点【diǎn】医疗机【jī】构【gòu】、每一位参保人员，维护医【yī】保基金安全【quán】，事关你我，人人有责【zé】。

(资料图片仅供参考)

案例1：王某某伪造父亲生存证明等材料骗取医保待遇

2022年3月【yuè】，大兴区医保局接到相关部门移送线索【suǒ】，反映社会【huì】化退休人员王某之子王某某【mǒu】涉嫌【xián】伪造其【qí】父亲生【shēng】存【cún】证明材【cái】料骗取医保【bǎo】待遇。经核查【chá】，王【wáng】某某提供的其父亲生存证【zhèng】明等材料均系伪造。2005年【nián】1月至2021年8月期间，王某【mǒu】某【mǒu】在【zài】明知其父亲已死亡的情【qíng】况下，领取医保待遇21000.35元，该【gāi】行【háng】为【wéi】已涉嫌违法。

依据【jù】《中华人民共【gòng】和【hé】国【guó】社会保险【xiǎn】法》第【dì】八【bā】十八条等规定，医保部门将案【àn】件【jiàn】线索移送至公安机关。截至【zhì】目前，公安机关已开展立案侦查【chá】，王某【mǒu】某在取保候审期间已将违规费【fèi】用全【quán】部交回。

案例2：密云区31人持本人或他人社保卡开药贩卖骗保

2020年7月，密云区医【yī】保【bǎo】局收到举报线索，反【fǎn】映马某某等人存【cún】在【zài】通过从多【duō】个个人手中【zhōng】收取药品后贩卖牟利的行为。医保部门接到【dào】举报【bào】后，及时移送公安机关【guān】，该案后由密云区【qū】公安分局立案侦【zhēn】查，医保部门积极配合公【gōng】安机关开展个人约谈及调取就医数据等工作。2021年8月【yuè】，依据【jù】《中华【huá】人【rén】民共和【hé】国刑【xíng】法》，密云区人民法【fǎ】院【yuàn】作【zuò】出判决【jué】，马【mǎ】某某【mǒu】等人犯诈骗罪【zuì】，判处有期徒【tú】刑九【jiǔ】个月至一年一个月【yuè】不等，并处罚金人民币九千元至【zhì】一万元【yuán】不等。

北京【jīng】市医保【bǎo】局对【duì】密云区【qū】检察院于【yú】2021年7月至2023年1月间移送的马某某等【děng】31人使用本人或他【tā】人社保卡开药贩卖骗【piàn】保【bǎo】的行【háng】为，依据《中华人民共【gòng】和国社会保险法》第八【bā】十八条的规定，分别作出行【háng】政处罚决【jué】定，共收【shōu】缴罚款1314332元【yuán】，追回医【yī】保基金657166元。

案例3：冯某收集社保卡开药骗保

2021年2月，昌平区医保局收到线索，反【fǎn】映冯某收集多张【zhāng】社保卡进行骗保。经昌平区【qū】医保局核查，冯某收集【jí】多张社保卡【kǎ】在昌平某社【shè】区卫生服务站【zhàn】开取药品，涉嫌构成诈骗罪。昌【chāng】平【píng】区医保局将【jiāng】案件材【cái】料【liào】及线索信息移【yí】送【sòng】公【gōng】安机关【guān】处理。经公安机关核查，2020年5月至2021年2月【yuè】，冯某在昌平区某社【shè】区卫生服【fú】务站【zhàn】多次编造帮助亲【qīn】友代开药的虚【xū】假理【lǐ】由，利【lì】用杨【yáng】某、黄某、徐【xú】某、宗【zōng】某等人【rén】的社【shè】保卡【kǎ】开药，骗取医保【bǎo】基金12825.96元。

依据【jù】《中华人民共【gòng】和国【guó】刑法》，昌平区人民法院【yuàn】作出判决【jué】，冯【féng】某犯诈骗罪，判【pàn】处有期徒刑一【yī】年，罚金人民币一万元；在案扣【kòu】押【yā】12825.96元发还昌平区医保局【jú】。

案例4：唐某某使用他人社保卡冒名就医

2022年【nián】10月【yuè】，北【běi】京市医保局接到海淀【diàn】区医保【bǎo】局移送的案件【jiàn】线索。经调查【chá】，9-21至9-21期间【jiān】，唐某【mǒu】某【mǒu】持他人社保卡冒名【míng】就医【yī】，骗【piàn】取医保基金4826.03元【yuán】。调查中，唐某某如实陈述违【wéi】法事实，主动【dòng】退回全【quán】部医保基金损失。

依据《医疗保障基金使用【yòng】监【jiān】督【dū】管理条例【lì】》第【dì】四十一【yī】条第【dì】二款的规定，对唐某【mǒu】某处以骗取医保基金【jīn】金额1倍即4826.03元罚款。

案例5：高某某使用他人社保卡冒名就医

2022年8月，北京市医保局在【zài】日常【cháng】检查中发现【xiàn】，参保【bǎo】人高某某存在使用他人社保卡冒名【míng】就【jiù】医的【de】违法【fǎ】行为，共骗【piàn】取医保【bǎo】基金3470.47元，此费【fèi】用已退回。

依【yī】据《中华人民【mín】共和国【guó】社【shè】会保险【xiǎn】法【fǎ】》第八十八条的规定【dìng】，对高某某处以骗取医【yī】保基金【jīn】金额2倍即6940.94元罚款。

案例6：刘某某使用他人社保卡冒名就医

2022年【nián】8月【yuè】，北京市医保局【jú】在日常检查中发【fā】现，参【cān】保人刘【liú】某某存在使用【yòng】他人社保卡冒名【míng】就【jiù】医的违法行为【wéi】，共骗取医保【bǎo】基金2722.47元，此费用已退回。

依据《中华人【rén】民共和国社会保险【xiǎn】法》第八十八条【tiáo】的规定，对刘某某处以【yǐ】骗取医保基金【jīn】金额【é】2倍【bèi】即5444.94元罚款。

案例7：外借社保卡给亲属使用

2021年5月【yuè】，西【xī】城区医保【bǎo】局接到举【jǔ】报线索，反映西城区【qū】参保人牛某将社保【bǎo】卡借给亲【qīn】属看病开药。西城区医保局通过数据分【fèn】析【xī】及调查核实，发现【xiàn】2016年【nián】1月至2019年12月，牛某将【jiāng】自己的社保卡借给其妻【qī】子的【de】妹妹看病开药使用。经【jīng】核查，涉及【jí】违规费用132559.98元。

西【xī】城区医保局追回违规费用，对【duì】参保人牛某【mǒu】予以停卡处【chù】理【lǐ】；为举报人申报举报奖励款13756元；此案移交公【gōng】安机【jī】关【guān】处【chù】理。

案例8：外借社保卡给他人使用

2022年12月，海淀区医保【bǎo】局通过数据筛查，发现【xiàn】参保【bǎo】人李某某就医情况存在异常。海淀【diàn】区医保局通过调【diào】查，发现2019年3月至【zhì】2021年9月期间，参保人李某某【mǒu】存在将本人社【shè】保【bǎo】卡借给他【tā】人使用【yòng】，使用【yòng】本人社保卡为亲属、朋友开药【yào】等违规行为【wéi】。经核查【chá】，涉及违规【guī】费用7384.38元。

海淀区医保局追回违规费用，对参保人李某某予以停卡处理。

案例9：张某用社保卡为亲戚开药

2022年4月，朝【cháo】阳区医保局【jú】通过【guò】数据筛【shāi】查，发现【xiàn】参【cān】保人张某使用自己【jǐ】及其配偶社保卡给【gěi】亲戚开【kāi】药。朝阳区医保【bǎo】局通【tōng】过调查，发现【xiàn】张某为某医【yī】药公司【sī】代表，2017年4月至【zhì】2019年3月，为完成指标业绩在定点医疗【liáo】机构【gòu】拿自【zì】己及配偶社保卡开【kāi】取其【qí】所在公司药【yào】物给亲戚。经核查，共涉及违规费用54450.32元【yuán】。

朝阳区医保局追回违规费用，对参保人张某予以停卡处理。

案例10：刘某某用社保卡为邻居开药

2022年【nián】4月【yuè】，东【dōng】城区医保局通过【guò】数据筛【shāi】查，发现参保人【rén】刘某【mǒu】某费【fèi】用【yòng】异【yì】常。通过调查，发现刘某某违规使用社保卡给其邻【lín】居开药。经核查，涉及【jí】违规费用37437.62元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人刘某某进行警示教育。

案例11：李某某委托他人代开药期间发生违规费用

2022年5月，东【dōng】城区【qū】医保局通【tōng】过数【shù】据筛查，发现参保人李某某【mǒu】费用异常【cháng】。通过调查，发现李某【mǒu】某在【zài】委托亲戚开【kāi】药期【qī】间产生了违规医保【bǎo】费用。经核查，其亲属用李某某的社保卡【kǎ】开药，并【bìng】给李【lǐ】某【mǒu】某父【fù】母服用，涉及违规费用【yòng】35005.4元。

东城区医保局追回违规费用，对参保人李某某进行警示教育。

(央视网)